OJO

OJO 

Para evaluar el estado oftalmológico del paciente es indispensable realizar un examen completo con distintas pruebas, con el fin de detectar enfermedades oculares. 

Anatomía y Fisiología 

El ojo  transmite los estímulos visuales al cerebro para que los interprete. Ocupa la cavidad orbitaria, de la que solo está expuesta su superficie anterior. El ojo es una extensión embriológica directa del encéfalo.

En el ojo se insertan cuatro músculos rectos y dos músculos oblicuos. El globo ocular se conecta al cerebro a través del nervio óptico o par craneal (PC) II.

Ojo externo

Compuesto por los párpados, la conjuntiva, la glándula lagrimal, los músculos oculares y la órbita ósea. La órbita también contiene grasa, vasos sanguíneos, nervios y tejido conjuntivo de soporte. 

• Párpados 

Están formados por piel, músculo estriado, la placa tarsal y la conjuntiva; contienen glándulas de Meibomio. Los párpados distribuyen la lágrima sobre la superficie ocular, limitan la cantidad de luz que entra en el ojo y protegen el globo ocular de cuerpos extraños. 

• Conjuntiva 

Es una fina membrana mucosa transparente. La conjuntiva palpebral o tarsal es la parte que recubre la cara anterior de los párpados, mientras que la conjuntiva bulbar u ocular tapiza la superficie externa del ojo. La conjuntiva bulbar protege la superficie anterior del ojo, excepto la córnea, y la superficie del párpado en contacto con el globo ocular.

• Glándula lagrimal 

Produce lágrimas que humedecen el ojo. Las lágrimas fluyen sobre la córnea y se drenan a través de los canalículos hacia el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal que llega hasta el meato nasal.

• Músculos oculares 

Cada ojo se mueve por la acción de seis músculos: los músculos rectos superior, inferior, medial y lateral, y los músculos oblicuos superior e inferior. Dichos músculos son inervados por los PC III (motor ocular común), IV (troclear) y VI (motor ocular externo). 

Ojo interno 

Constan de tres capas independientes. La parte externa del globo ocular está formada por la esclerótica en la parte posterior y la córnea por delante. La capa intermedia o úvea está compuesta por la coroides en la parte posterior, y por el cuerpo ciliar y el iris en la parte anterior. La capa más interna de fibras nerviosas es la retina. 

• Esclerótica 

Es una densa estructura avascular que se ve anteriormente como el blanco del ojo. Constituye el soporte de la estructura interna del ojo.

• Córnea 

Representa el sexto anterior del globo ocular y se continúa con la esclerótica. Ópticamente, es transparente, posee una rica inervación sensitiva y es avascular. Es el elemento refractivo más potente del ojo.

• Úvea 

El iris, el cuerpo ciliar y la coroides constituyen la capa uveal. El iris es un disco muscular contráctil que contiene células pigmentarias responsables del color del ojo. El cuerpo ciliar produce el humor acuoso (líquido que circula entre el cristalino y la córnea) y contiene los músculos que controlan la acomodación. La coroides es una capa muy vascularizada y pigmentada que proporciona oxígeno a los estratos externos de la retina.

• Cristalino 

Es una estructura transparente biconvexa que se localiza inmediatamente por detrás del iris. Lo sostienen las fibras zonulares procedentes del cuerpo ciliar. El cristalino es muy elástico; la contracción o relajación del cuerpo ciliar modifica su espesor, lo que permite enfocar en la retina imágenes de objetos situados a diversas distancias.

• Retina 

Es la retícula sensorial del ojo; transforma los impulsos luminosos en impulsos eléctricos, que se transmiten a través del nervio óptico, la cintilla óptica y las radiaciones ópticas hasta la corteza visual en el encéfalo y desde aquí hasta la corteza cerebral, donde son interpretados.  La visión binocular correcta se consigue cuando una imagen se fusiona en la retina tras pasar por la córnea y el cristalino. Un objeto puede ser percibido en cada corteza visual, incluso aunque se tape un ojo, si su estímulo luminoso es captado por la retina temporal y nasal. 

Lactantes y niños

Los ojos se desarrollan durante las primeras 8 semanas de gestación y pueden sufrir malformaciones por ingesta materna de fármacos o infecciones intrauterinas. El desarrollo de la visión, que depende de la maduración del sistema nervioso, requiere un período de tiempo más prolongado. Los lactantes nacidos a término son hipermétropes y tienen una agudeza visual inferior a 20/400. Aunque la visión periférica está completamente desarrollada al nacer, la central tarda más en madurar. A las 2 o 3 semanas de edad, la glándula lagrimal comienza a producir el volumen completo de lágrimas y muchos lactantes mostrarán interés por objetos grandes. El drenaje lagrimal es completo en el momento del nacimiento a término. En torno a los 3 a 4 meses se completa el desarrollo de la visión binocular. En torno a los 6 meses de vida, la visión ha madurado lo suficiente como para que el lactante pueda diferenciar los colores. Los niños pequeños se hacen menos hipermétropes al crecer. El globo ocular aumenta de tamaño con el crecimiento de la cabeza y del cerebro, y la agudeza visual del adulto se alcanza hacia los 4 años de edad. 

Mujeres gestantes 

Los ojos experimentan varios cambios durante el embarazo debido a adaptaciones fisiológicas y hormonales. Estos cambios pueden dar lugar a hipersensibilidad y modificar la potencia refractiva del ojo. Las lágrimas contienen un nivel aumentado de lisozima, que produce una sensación grasienta y quizá visión borrosa en usuarias de lentes de contacto. 

Adultos mayores 

El principal cambio fisiológico del ojo con el envejecimiento es la pérdida progresiva de la acomodación (capacidad de enfoque), lo que se conoce como presbicia. En general, hacia los 45 años de edad, el cristalino se vuelve más rígido y el músculo ciliar se debilita.  Las fibras antiguas son comprimidas centralmente y forman una zona central más densa, lo que puede causar pérdida de transparencia y contribuir a la formación de cataratas.

EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS 

Equipo 

• Escala de optotipos de Snellen o tarjetas de Lea, C de Landolt o escala HOTV 

• Escala de optotipos de visión cercana de Rosenbaum o Jaeger  

• Linterna de bolsillo 

• Trozo de algodón 

• Oftalmoscopio 

• Oclusor ocular, gasa o cartulina opaca

Exploración de la agudeza visual 

La medición de la agudeza visual la discriminación de detalles visuales pequeños explora la función del PC II (nervio óptico) y es básicamente una medida de la visión central. 

Exploración externa 

La exploración de los ojos debe llevarse a cabo de manera sistemática, empezando por los anejos oculares (es decir, las cejas y los tejidos circundantes) y profundizando progresivamente.

 (hasta minuto 8:15)

En la siguiente tabla se muestran las anomalías pupilares

Exploración oftalmoscópica

 (Hasta minuto 4)

La exploración de los ojos con el oftalmoscopio (funduscopio) puede ser un procedimiento agotador para el paciente. Permítale descansar durante breves períodos de tiempo, sin luz brillante, para reducir el cansancio y mejorar su confort. 

Hallazgos inesperados en la exploración. 

Evaluación oftalmológica en niños 

ANOMALÍAS DEL OJO EXTERNO

Exoftalmos 

Protrusión del ojo por fuera de la órbita

Fisiopatología 

• Puede deberse a un aumento del contenido orbitario 

• La causa más común es la enfermedad de Graves 

• En la enfermedad de Graves se debe al depósito anómalo de tejido conjuntivo en la órbita y los músculos extraoculares 

• Bilateral o unilateral 

• Si es unilateral, debe descartarse un tumor retroorbitario 

Datos subjetivos 

• Traumatismo que puede causar dislocación total o parcial del ojo

Datos objetivos  

• Protrusión evidente del ojo, los párpados no llegan al iris 

• El grado de exoftalmos puede ser medido con un exoftalmómetro, normalmente por un oftalmólogo

Epiescleritis 

Inflamación de las capas superficiales de la esclerótica por delante de la inserción de los músculos rectos

Fisiopatología

No se conoce la fisiopatología.

Hay dos tipos: 

• Simple 

• Episodios intermitentes de inflamación moderada o intensa 

• A menudo recurre a intervalos de 1 a 3 meses 

• Dura de 7 a 10 días y se resuelve tras 2-3 semanas 

• Nodular 

• Crisis prolongadas de inflamación que son típicamente más dolorosas que la  epiescleritis simple 

La mayoría de los casos son idiopáticos; puede haber una enfermedad autoinmunitaria  subyacente, como enfermedad de Crohn,  artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico,  panarteritis nudosa, artritis psoriásica, gota, atopia, cuerpos extraños, exposición química o infección.

Datos subjetivos 

 • Comienzo agudo con molestias de leves a moderadas o fotofobia 

• Hiperemia (enrojecimiento) indolora con o sin secreción acuosa

Datos objetivos 

  • Hiperemia difusa o localizada de la conjuntiva bulbar 

• Elevación púrpura de pocos milímetros 

• Secreción acuosa

Queratopatía en banda 

Depósito de calcio en la córnea superficial. 

Fisiopatología 

• Casi siempre en pacientes con afecciones corneales crónicas 

• Puede producirse en pacientes con  hipocalcemia, hiperparatiroidismo y, a  veces, en aquellos con traumatismo, insuficiencia renal, sarcoidosis o sífilis 

Datos subjetivos 

• Disminución de visión conforme avanza el depósito 

• Sensación de cuerpo extraño e irritación

Datos objetivos  

• Línea justo por debajo de la pupila; atraviesa la córnea, sin rodear el iris como el arco senil 

• Bandas horizontales grisáceas con áreas oscuras en su interior que parecen agujeros

Úlcera corneal 

Defecto del epitelio y del estroma corneal 

Fisiopatología 

Causas: 

• Trastorno reumatológico 

• Enfermedad del tejido conjuntivo, como artritis reumatoide, síndrome de Sjögren o vasculitis sistémica (p. ej., lupus eritematoso sistémico, granulomatosis de Wegener o panarteritis nudosa) 

• Infección: infección vírica (p. ej., herpes simple) o bacteriana 

• Sequedad extrema: cierre incompleto del párpado o disfunción de la glándula lagrimal 

Datos subjetivos 

• Dolor 

• Fotofobia 

• Antecedentes de uso de lentes de contacto 

• Visión borrosa 

• Sensación de tener algo en el ojo

Datos objetivos 

• Afectación variable de agudeza visual, según la localización de la úlcera 

• Inflamación e hiperemia de párpados y conjuntiva 

• Secreción purulenta 

• La úlcera a menudo es redonda u ovalada, con el borde bien definido y la base irregular y grisácea

MÚSCULOS EXTRAOCULARES

Estrabismo 

Los dos ojos no enfocan un objeto simultáneamente, aunque ambos pueden enfocar  

Fisiopatología 

• Paralítico, por lesión de uno o más músculos extraoculares 

• No paralítico, sin debilidad muscular primaria 

• Puede ser un signo de hipertensión craneal 

• El PC III es especialmente vulnerable en casos de edema cerebral 

Datos subjetivos 

• Mala visión 

• Puede haber visión doble de inicio súbito 

• Se refiere la desviación del ojo 

Datos objetivos 

• Si hay lesión de un músculo extraocular, el ojo no se moverá en la dirección controlada por dicho músculo; por ejemplo, si hay parálisis del PC VI derecho, el ojo derecho no se moverá temporalmente 

• Se detecta por la prueba de tapar-destapar (v. fig. 11-24) o, en niños, mediante el uso de un StrabismoScope o fotocribado