CASO CLÍNICO: TUBERCULOSIS

CASO CLÍNICO: TUBERCULOSIS

Paciente masculino de 44 años de edad, casado, campesino, evangélico, originario de San Juan Chamelco, Alta Verapaz, teléfono: 4648-5763.

MC: Dolor torácico con tres días de evolución.

HEA: Esposa de paciente refiere, que el dia domingo 14 de octubre inició con dolor torácico de carácter transfictivo de intensidad 7/10, asociado a tos con expectoración amarrilla aumentándose al realizar alguna actividad, disnea que fue intensificandose hasta llegar a ser de mínimos esfuerzos y en reposo, en los últimos días presentó fiebre precedida de escalofríos e intensificación de la tos donde la expectoración se torna grisácea por lo que decidió acudir al Hospital regional de Cobán Alta Verapaz.

APP: Médicos, quirúrgicos, traumáticos y alérgicos: no refiere.

Antecedentes personales no patológicos: tabaquismo desde los 12 a los 25 años de edad, exposición al humo de la leña desde la infancia, alcoholismo desde los 14 años.

Antecedentes nutricionales: Dieta balanceada, micción: ± 4 veces al día. Defecación: ± 2 veces al día. Horas de sueño: 7 horas.

Antecedentes heredo familiares: padre fallecido por tuberculosis pulmonar a los 47 años de edad.

Perfil social: sexto primaria, evangélico, vivienda de block techo de terraza, piso cerámico con cocina de fuego abierto dentro del hogar, 4 ambientes, cuenta con todos los servicios básicos, habitan 3 personas de las cuales 1 llevan los ingresos económicos al hogar, cuenta con 1 perro y aves de corral sin lugar propio.

Examen físico: P/A brazo derecho e izquierso: 100/65 mmHg. Pulso: 102/min. FC: 82/min. FR: 26/mín.T: 39 °C. Peso: .57.6 kg .Talla: 1.69. IMC: 20.70. Consciente y orientado en tiempo, espacio y persona.

Nariz: Tabique central, narinas permeables, con presencia de vellosidad en cantidad normal.

Cavidad oral: Labios deshidratados, encías normocoloreadas, arcadas dentales superiores incompletas en todos los molares, arcadas dentales inferiores incompletas con falta de dos premolares, lengua saburral y deshidratada, amígdalas inflamadas de coloración roja.

Tórax: Caja torácica simétrica, expansible. Corazón rítmico y sincrónico, R1 y R2 audibles. Pulmones: ruidos pulmonares roncus, crepitos y estertores subcrepitantes bilaterales de predominio interescapulovertebral y subescapular derecho. Radiografía de tórax con opacidades heterogéneas de predominio en hemitórax derecho y apical izquierdo, y caverna apical derecha.

Exámenes de gabinete: Cultivo de esputo y PCR

Diagnostico

Ingresa a: Medicina de Hombres.

Dieta: Libre

Vigilar por: Patrón respiratorio

Signos vitales: De servicio

Reposo: Relativo.

Medicamentos: -

Soluciones: -

Especiales: Radiografía de tórax

Reportar cambios STAT: RCS