Cabeza y Cuello

Cabeza y Cuello 

La cabeza conforma el entorno óseo y la cubierta protectora del encéfalo y de los órganos de la visión. El cuello proporciona estabilidad y soporte a la cabeza. 

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 

El cráneo consta de siete huesos (dos frontales, dos parietales, dos temporales y uno occipital). Los huesos del cráneo se utilizan para identificar la localización de los hallazgos relativos a la cabeza. La estructura ósea de la cara está formada por la fusión de los huesos frontal, nasal, cigomático, etmoides, lagrimal, esfenoides y maxilar, y por la mandíbula. Los principales puntos de referencia faciales son las fisuras palpebrales y los pliegues nasolabiales. Las glándulas salivales parótida, submandibular y sublingual son órganos pares que producen saliva, destinada a humedecer la boca, prevenir la formación de caries dentales e iniciar la digestión de los hidratos de carbono. El cuello está formado por las vértebras y los ligamentos cervicales, y por los músculos esternocleidomastoideos y trapecio, que le dan soporte y movimiento. 

El triángulo anterior está formado por el borde medial del esternocleidomastoideo, la mandíbula y la línea media. La glándula tiroides es la mayor glándula endocrina del cuerpo y produce dos hormonas: la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3). Sus dos lóbulos laterales tienen forma de mariposa y están unidos por un istmo en su cara inferior. 

Lactantes 

Los siete huesos del cráneo son blandos y están separados por las suturas sagital, coronal y lambdoidea. Las fontanelas anterior y posterior son los espacios membranosos formados en los puntos en los que los cuatro huesos craneales se unen y se interceptan. Los espacios entre los huesos craneales permiten la expansión del cráneo para acomodar el crecimiento del encéfalo. La osificación de las suturas se inicia una vez completado el crecimiento encefálico, aproximadamente a los 6 años de edad, y concluye en la edad adulta. Las fontanelas se osifican antes: la posterior suele cerrarse hacia los 2 meses de vida, y la anterior, en torno a los 12-15 meses. 

Niños y adolescentes 

Durante la infancia se registran algunos sutiles cambios en la apariencia facial. En los adolescentes del sexo masculino, la nariz y el cartílago tiroides aumentan de tamaño y se desarrolla el pelo facial, que aparece primero sobre el labio superior y, a continuación, en las mejillas, bajo el labio inferior y en el mentón.

Revisión de los antecedentes relacionados 

Antecedentes de la enfermedad actual 

• Traumatismo craneal 

Factores predisponentes: trastorno convulsivo, hipoglucemia, visión escasa, mareo, síncope 

Síntomas asociados: dolor de cabeza o cuello, laceración, sensibilidad dolorosa local, cambio en el patrón respiratorio, visión borrosa o doble, secreción en nariz u oídos, náuseas o vómitos, incontinencia urinaria o fecal, capacidad de movimiento de todas las extremidades 

• Cefalea 

Inicio: por la mañana temprano; durante el día; durante la noche; gradual o brusco 

Duración: minutos, horas, días o semanas; aliviada por fármacos o durante el sueño; remite de forma espontánea; se desarrolla en racimo; períodos sin cefalea 

Localización: toda la cabeza, unilateral, localización específica (cuello, región de los senos, bajo los ojos, distribución en banda de sombrero) 

Carácter: punzante, pulsante, penetrante, sorda, persistente, presión constante, agravada por el movimiento 

Síntomas asociados: náuseas, vómitos, diarrea, fotofobia, trastornos visuales, dificultad para permanecer despierto, aumento del lagrimeo, secesión nasal, acúfenos, parestesias, deterioro de la movilidad. 

• Rigidez de cuello 

Dolor o estiramiento del cuello, traumatismo craneal, inflamación del cuello

Fiebre, cefalea asociada y otros síntomas de meningitis 

Inflamación del cuello; dificultad para deglutir; rubefacción; dolor al tacto, al deglutir o con la hiperextensión del cuello; dificultad para abotonarse las camisas 

Cambios en la textura del pelo, la piel o las uñas; aumento de la pigmentación de la piel en los puntos de presión

Cambios en el estado de ánimo y la energía, irritabilidad, nerviosismo o letargo, inhibición, desinterés 

Aumento de la prominencia de los ojos (exoftalmos), hinchazón periorbitaria, visión borrosa o doble 

Taquicardia, palpitaciones 

Cambios en la menstruación 

Cambios en el hábito de defecación

Antecedentes médicos 

• Traumatismo craneal, hematoma subdural, punción lumbar reciente 

• Tratamiento con radiación de cabeza o cuello 

• Cefalea 

• Cirugía para tratamiento de tumor, bocio 

• Trastornos convulsivos 

• Disfunción tiroidea

Exploración y hallazgos 

Equipo 

• Cinta métrica 

• Estetoscopio 

• Vaso de agua 

• Transiluminador (o linterna) en el caso de lactantes

Cabeza y cara 

Inspección 

Comience la exploración de la cabeza y del cuello con la inspección de la postura del cráneo y de los rasgos faciales. Los rasgos de la cara (es decir, en párpados, cejas, hendiduras palpebrales, pliegues nasolabiales y boca) deben inspeccionarse para evaluar su forma y simetría en reposo (cierta asimetría es normal), su movimiento y su expresión. El término facies define una expresión o aspecto de la cara que, junto con los rasgos de la cabeza y del cuello, resulta característica de una alteración o de un síndrome. Cuando se presente asimetría facial, observe si todos los rasgos de una mitad de la cara están implicados o si la asimetría solo afecta a una parte, como la frente, la parte inferior de la cara o la boca. Sospeche una posible parálisis del nervio facial cuando todo un lado de la cara se vea afectado y debilidad de ese mismo nervio si la afectación es de la parte inferior de la cara. Los tics, que son contracciones musculares espasmódicas de la cara, de la cabeza o del cuello. Inspeccione el tamaño, la forma y la simetría del cráneo. Explore el cuero cabelludo separando sistemáticamente partes del pelo, desde la región frontal hasta la occipital, y tome nota de la presencia de lesiones, costras, sensibilidad dolorosa, liendres o descamación. 

Palpación 

El cráneo se palpa con un suave movimiento rotatorio que evoluciona de forma progresiva de delante atrás. Ha de percibirse simétrico y uniforme. El cuero cabelludo ha de moverse libremente sobre el cráneo, sin que se detecten signos como sensibilidad dolorosa, inflamación o depresiones a la palpación. Palpe el pelo del paciente para percibir su textura, color y distribución. Debe ser uniforme y con distribución asimétrica, sin puntas partidas o quebradas. 

Inspeccione en busca de posibles asimetrías o de un aumento de tamaño de las glándulas salivales. Si las detecta, palpe un posible aumento de tamaño limitado y observe si la glándula es fija o móvil, blanda o dura, dolorosa o no dolorosa. Mientras el paciente tiene la boca abierta, intente exprimir la glándula y obtener material a través de sus conductos salivales.  

Percusión 

La percusión de la cabeza y del cuello no suele realizarse de forma sistemática. Una excepción a ello es la evaluación de la hipercalcemia, en la que la percusión del músculo masetero a veces induce un reflejo maseterino hiperactivo, el signo de Chvostek.

Auscultación 

La auscultación del cráneo no se utiliza como técnica de rutina. No obstante, los soplos intracraneales son considerados habituales en la infancia y muy poco frecuentes en los recién nacidos.  Si sospecha una anomalía cerebral, utilice la campana del estetoscopio y ausculte sobre la región temporal, sobre los ojos y bajo el occipucio. Los soplos son indicios significativos de una posible anomalía vascular y a menudo se asocian a arteritis temporal.

Cuello 

Inspección 

Inspeccione el cuello en la posición anatómica usual, en ligera hiperextensión y mientras el paciente traga. Compruebe la simetría bilateral de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio, la alineación de la tráquea, los puntos de referencia anatómica, y los triángulos anterior y posterior, así como cualquier pequeña condensación en la base del cuello. Perciba las posibles masas, el exceso de repliegue membranoso en los pliegues cutáneos, la cortedad inusual o la asimetría. 

Evalúe la amplitud de movimiento; para ello, indique al paciente que flexione, extienda, rote y gire lateralmente la cabeza y el cuello. El movimiento debe ser suave e indoloro y no producir mareo. La rigidez de la nuca y la resistencia del cuello a la flexión se asocian a irritación meníngea. 

Palpación 

La capacidad para palpar e identificar estructuras en el cuello varía en función del hábito del paciente. Palpe la tráquea para determinar su posición en la línea media. Sitúe los pulgares a cada lado de la tráquea en la parte inferior del cuello.  Compare el espacio entre la tráquea y el músculo esternocleidomastoideo de cada lado. Los tres deben ser uniformes y no sensibles, y han de desplazarse bajo el dedo del examinador cuando el paciente traga. A la palpación, los anillos cartilaginosos de la tráquea en la parte inferior del cuello deben percibirse diferenciados y no sensibles. Con el cuello del paciente en extensión, coloque los dedos índice y pulgar de una mano a cada lado de la tráquea, por debajo del istmo de la tiroides.

Es necesario palpar los músculos paravertebrales y las apófisis espinosas posteriores en busca de puntos dolorosos. 

Ganglios linfáticos 

Inspeccione y palpe los ganglios linfáticos de la cabeza y del cuello. 

Glándula tiroides 

La exploración de la glándula tiroides consta de inspección, palpación y, ocasionalmente, auscultación. Comience indicando al paciente que extienda suavemente el cuello.  Dígale que trague, lo que suele permitir la visualización del tamaño, de la simetría y del contorno de la glándula cuando esta se mueve durante la deglución. Una glándula tiroides agrandada es visible solo cuando se observa lateralmente. Utilizar un vaso de agua es indispensable en la exploración adecuada de la glándula tiroides; esto ayuda a los pacientes a tragar varias veces.

ANOMALÍAS DE CABEZA 

Cefaleas 

Dolor en la cabeza

Fisiopatología 

• Motivo de consulta frecuente 

• Probablemente una de las alteraciones por las que las personas más se automedican 

Datos subjetivos

• Descripción (es decir, constante, intensa, recurrente) 

• Síntomas asociados (p. ej., lagrimeo)

• Exposiciones (incluye medicamentos) 

Datos objetivos 

• En muchos casos, exploración física normal 

• En algunos casos, déficits neurológicos 

• Anomalías de la marcha 

• Edema de papila 

• Nistagmo

Tumor de glándulas salivales 

Puede desarrollarse en cualquiera de las glándulas salivales, aunque es más habitual en la parótida 

Fisiopatología 

• Se desconoce el mecanismo exacto por el cual se produce el crecimiento del tumor 

Datos subjetivos 

• Bultos indoloros de desarrollo lento, en la parte frontal de la oreja o bajo la mandíbula 

• Dificultad para abrir la boca y entumecimiento o debilidad de la lengua 

Datos objetivos 

• Los tumores benignos suelen ser uniformes; los malignos, irregulares 

• Debilidad facial, fijación del bulto, pérdida sensitiva, ulceración

ANOMALIAS DEL CUELLO 

Quiste en el conducto tirogloso 

Masa quística palpable en el cuello 

Fisiopatología 

• Remanente del desarrollo fetal 

• Se desarrolla a partir del agujero ciego, en la unión de los dos tercios anteriores y el tercio posterior de la lengua 

• Cualquier parte puede persistir y causar un seno, una fístula o un quiste 

Datos subjetivos 

• Sensibilidad dolorosa, rubefacción, inflamación en la línea media del cuello 

• Dificultad para tragar o respirar 

Datos objetivos 

• Masa quística de movimiento libre en la línea media del cuello 

• Se desplaza hacia delante al protruir la lengua y al tragar 

• Puede presentar una pequeña abertura en la piel, con drenaje de moco

Quiste en la hendidura branquial

Lesión congénita formada por involución completa de la hendidura branquial 

Fisiopatología 

• Quiste con revestimiento epitelial, con o sin tracto sinusal a la piel suprayacente

Datos subjetivos 

• Aislado e indoloro, en el cuello lateral 

• Puede presentar inflamación y sensibilidad dolorosa intermitentes 

• Secreción cuando se asocia a tracto sinusal

Datos objetivos 

• Masa fluctuante oval, uniforme y moderadamente móvil a lo largo del borde anteromedial del músculo esternocleidomastoideo 

• Usualmente asintomático 

• En caso de infección, hay sensibilidad dolorosa y eritema

ANOMALÍAS DE LA GLÁNDULA TIROIDES 

Hipotiroidismo 

Reducción de la actividad tiroidea 

Fisiopatología 

• Primario: la glándula tiroides no produce cantidades suficientes de hormona tiroidea 

• Secundario: secreción insuficiente de hormona tiroidea debido a la secreción inadecuada de la hormona tiroestimulante (TSH) desde la hipófisis o de la tirotropina (TRH) del hipotálamo 

• Más frecuente que el hipertiroidismo 

Datos subjetivos 

• Puede dar lugar a ganancia de peso, estreñimiento, fatiga e intolerancia al frío 

Datos objetivos 

• Tiroides normal, bocio o nódulo(s)

Hipertiroidismo 

Tiroides hiperactiva 

Fisiopatología 

• El exceso de hormona tiroidea aumenta el metabolismo basal 

• Se asocia al aumento de la producción de calor corporal total y de la contractilidad cardíaca, de la frecuencia cardíaca y de la vasodilatación

• Bocio multinodular (enfermedad de Plummer) 

Datos subjetivos 

• Pérdida de peso, taquicardia, diarrea y sensibilidad al calor 

Datos objetivos 

• Tiroides de tamaño normal, bocio, o nódulos 

• Pelo fino, uñas frágiles, proptosis, taquicardia

Sistema Linfático

SISTEMA LINFÁTICO 

El sistema linfático se examina región por región durante la exploración de los demás sistemas corporales (es decir, cabeza y cuello, mama y espacio axilar, genitales y extremidades) y mediante palpación del bazo. En ocasiones se examina todo el sistema linfático de una sola vez explorando, en tal caso, todas las áreas en las que existen ganglios accesibles. 

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 

El sistema linfático está constituido por el líquido linfático, los conductos colectores y diversos tejidos, entre ellos los ganglios linfáticos, el bazo, el timo, las amígdalas, las adenoides y las placas de Peyer en el intestino delgado.  Las funciones del sistema linfático consisten en la conservación del líquido y del plasma que salen de los capilares, la defensa del cuerpo frente a la enfermedad como componente del sistema inmunitario y la absorción de lípidos desde el tubo digestivo. El sistema inmunitario protege al organismo frente a sustancias antigénicas de microorganismos invasores, elimina de la circulación las células dañadas y proporciona una barrera parcial, a veces ineficaz, frente a la maduración de células malignas en el organismo.

La linfa es un líquido transparente, en ocasiones de color lechoso o amarillo. Contiene varias clases de leucocitos (en su mayor parte linfocitos) y, en ocasiones, eritrocitos. Los sistemas linfático y cardiovascular están íntimamente relacionados. Los líquidos y las proteínas que constituyen el líquido linfático fluyen desde el torrente sanguíneo hacia los espacios intersticiales. Después, son recogidos por una profusa red de túbulos microscópicos que se distribuye por todo el organismo.

El punto de drenaje para la parte superior derecha del cuerpo es un tronco linfático que desemboca en la vena subclavia derecha. El conducto torácico, el mayor vaso del sistema linfático, drena la linfa del resto del cuerpo hacia la vena subclavia izquierda. Devuelve los distintos líquidos y proteínas al sistema cardiovascular, formando así un circuito cerrado pero poroso. El sistema linfático no cuenta con mecanismos propios de bombeo. 

Ganglios linfáticos 

Los ganglios linfáticos son estructuras diferenciadas, rodeadas por una cápsula compuesta de tejido conjuntivo y algunas fibrillas elásticas. Los ganglios linfáticos suelen estar agrupados. Los superficiales se localizan en el tejido conjuntivo subcutáneo, mientras que los más profundos se encuentran bajo las fascias musculares y en las distintas cavidades corporales. Los ganglios linfáticos son numerosos y pequeños, aunque algunos de ellos pueden alcanzar un diámetro de 0,5 a 1 cm. Actúan como defensa frente a la invasión de microorganismos y otras partículas mediante filtración y fagocitosis, y contribuyen a la maduración de linfocitos y monocitos. Por otra parte, los ganglios linfáticos superficiales son la puerta de entrada en la que se valora la salud de todo el sistema linfático. Fácilmente accesibles a la inspección y a la palpación, proporcionan algunos de los primeros indicios de infección o neoplasia maligna.  

Linfocitos 

Los linfocitos son esenciales para la respuesta orgánica frente a sustancias antigénicas. Tienen su origen en diversos puntos del organismo, entre ellos los ganglios linfáticos, las amígdalas, las adenoides y el bazo; sin embargo, son producidos, fundamentalmente, en la médula ósea, en la que tienen su origen células primarias (es decir, células madre) capaces de desarrollarse siguiendo distintas vías. 

Timo 

El timo se localiza en el mediastino superior, extendiéndose hacia arriba hasta la región inferior del cuello. En etapas tempranas de la vida, es esencial para el desarrollo de la función inmunitaria protectora. Es el lugar de producción de linfocitos T, de las células responsables de las reacciones inmunitarias mediadas por células y del agente que controla las respuestas inmunitarias humorales generadas por los linfocitos B. 

Bazo 

El bazo se encuentra en el cuadrante superior izquierdo de la cavidad abdominal, entre el estómago y el diafragma. Se trata de un órgano muy vascularizado, compuesto por dos sistemas: 1) la pulpa 

blanca, integrada por nódulos linfáticos y tejido linfático difuso, y 2) la pulpa roja, constituida por sinusoides venosos. El bazo tiene varias funciones, como destruir los eritrocitos antiguos, producir anticuerpos, almacenar eritrocitos y filtrar los microorganismos de la sangre. 

Amígdalas y adenoides

En general, las amígdalas palatinas se conocen simplemente como «amígdalas». Pequeñas y con forma de diamante, se encuentran entre los arcos palatinos a cada lado de la faringe, justo por detrás de la base de la lengua. Compuestas principalmente por tejido linfoide, las amígdalas están organizadas en forma de folículos y criptas, y cubiertas por membrana mucosa. Cuando presentan un tamaño aumentado, las adenoides y las amígdalas pueden obstruir el acceso nasofaríngeo.

Placas de Peyer 

Son zonas pequeñas y elevadas de tejido linfático en la mucosa del intestino delgado que contienen muchos ganglios nódulos agrupados. Son estructuras importantes para la vigilancia inmunitaria del tubo digestivo y facilitan la respuesta inmunitaria cuando se detectan microorganismos patógenos.

Exploración y Hallazgos 

Equipo 

• Regla centimetrada 

• Rotulador para marcar la piel